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在大量的人身保险合同纠纷中，绝大部分是由投保人在投保时未如实告知健康状况或既往病史而引起的。

而对于是否“如实告知”，保险公司在承保时也负有对被保险人及时审查的义务。为了保护投保人和被保险人的利益，我国《保险法》第16条对保险公司的审查环节施加了时间限制，约束其因怠于审查而滥用解除合同并拒赔的权利。

在保险公司审查时有一个很重要的环节，就是其保险代理人对投保人进行事先询问。我国《保险法》第131条对保险代理人禁止的行为也有明确的规定，而保险公司须对其保险代理人的行为承担法律责任。

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磐石君希望能有更多的保险代理人看到今天的案例：一件理赔纠纷，牵扯出两起诉讼，且均打到二审终审为止。相信对我们，尤其是广大的保险代理人们，具有深刻的实际指导意义。接下来，让我们一起来解读。

引言案例

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2015年7月1日，宋女士的丈夫在太平人寿业务员张某处为她购买了太平福佑金生终身寿险及一系列其他附加险，其中包括太平附加福佑金生重大疾病保险，保额10万元。

三年后的2018年10月21日，宋女士因病入住山东大学齐鲁医院，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、重度贫血等。入院记录显示，宋女士于10年前已被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。经此次为期13天的住院治疗，病情好转后，宋女士于2018年11月3日出院。

出院后，宋女士向太平人寿申请理赔10万余元重疾保险金及医疗费赔偿金，遭到拒赔。理由有二。磐石君用大白话翻译过来就是说，太平人寿认为宋女士得的红斑狼疮还没达到保险合同中约定的严重程度，且并不是第一次患该疾病，所以拒赔。

遭拒赔后，宋女士起诉了太平人寿，一审败诉后继续上诉，并申请当时为其办理保险业务的太平人寿保险代理人张某出庭作证，最终胜诉获赔。

但事情还没结束。太平人寿赔付宋女士相关保险金后，向自家代理人张某进行追偿。太平人寿和张某之间的责任归属最终也打到二审才有了定论。

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争议焦点

1.在宋女士与太平人寿的理赔纠纷中，太平人寿是否应对宋女士进行理赔成为争议焦点。

2.在事后太平人寿与张某的保险代理纠纷中，关键在于张某是否应对太平人寿的损失进行赔偿。

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争议分析

磐石君根据法院的判决为大家作一下简要分析。

针对第一点争议，二审法院之所以改判太平人寿败诉并赔付宋女士保险金，主要是因为张某出庭作证，其证言如下所述：

在投保之前张某即知晓宋女士曾经被医院确诊为红斑狼疮，其在保险公司见到投保人宋女士的丈夫和被保险人宋女士后，向客户介绍了产品，下一步就是拿着电子投保单让投保人签字，然后其拿回公司录入保单。其在投保时未向投保人询问需如实告知的事项，也未给投保人浏览过涉案保险合同条款，没有向投保人提示或者明确解释过合同免责部分要求所发疾病为首次发病。

故此，二审法院认为涉案保险投保时，太平人寿并未向投保人进行询问，也未向投保人交付保险合同条款，更未向投保人履行提示及明确说明义务。

此外，根据福佑金生重大疾病保险相关条款显示：

第十七条重大疾病的种类及定义约定：“37.系统性红斑狼疮-（并发）III型或以上狼疮性肾炎：本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WTO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。”

法院认为太平人寿将红斑狼疮和狼疮性肾炎的保险理赔范围进行了缩限，普通人一般不会了解WTO的相关定义标准。该条款属于免除保险公司责任的条款，仅在保险公司履行完毕提示说明义务之后才得生效适用。

结合以上两点，二审法院认定在太平人寿未履行完毕提示说明义务的情况下，其拒赔主张不能成立，并终审判令太平人寿依约向宋女士赔付总计104960元保险金。

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针对第二点争议，也就是张某是否应对太平人寿的损失进行赔偿。双方均不服一审判决，上诉至二审法院。在庭审中，主要有两个要点：

1.太平人寿虽向法庭提交了其与张某之间的《保险代理合同书（2011年版》和《业务人员品质承诺书》，但其未能提交证据证实张某曾在载有相关赔偿损失约定的协议中签字。同时，也没有证据证实太平人寿将保险代理人的相关权利义务对张某进行了培训，包括如已知被保险人带病投保将会拒绝承保或提高保费。

2.虽然张某与太平人寿之间的相关代理协议没有张某本人签字，但其已经实际上成为太平人寿的保险代理人（多年从事保险工作并从太平人寿获得佣金可以坐实这一事实）。张某即使不受委托代理协议的相关条款限制，其代理行为也应当遵循我国《保险法》及《民法总则》的相关规定：

《保险法》第131条规定：险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：……（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务……（九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金……

《民法总则》第164条规定：代理人不履行或者不完全履行职责，造成被代理人损害的，应当承担民事责任。

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二审法院终审认为：

1.张某在办理保险业务时的不当代理行为导致太平人寿不能依据宋女士未如实告知主张解除保险合同并拒赔，给太平人寿山东公司造成了损失。

2.投保人的如实告知并不是保险公司获得被保险人健康状况的唯一渠道。保险公司在对投保人进行询问时，同样还可以采取体检、审查既往就诊记录等合法合理方式对被保险人的健康状况进行调查确认，因此张某的不当代理行为不是导致太平人寿赔付的唯一原因，太平人寿投保审查环节的审查不到位、仅仅依赖保险代理人的询问和投保人的如实告知是其未能正确审查被保险人健康状况的主要原因。

最终，二审法院终审维持一审判决，判令张某对太平人寿的损失承担30%责任，应当向太平人寿赔偿损失31776.25元及相应的法定利息。

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磐石君有话说

我们确实应当在投保时，如实回答保险公司提出的数量有限的询问。因为这些回答不仅会影响到保险公司作出什么样的承保决定，还会关系到万一发生的理赔结论。而替保险公司询问这些问题的，就是广大的保险代理人。

从上述案例分析中，我们不难发现，如果保险代理人存在不尽责的代理行为，不但会对保险公司造成损失，其自身也很可能会遭到保险公司的事后追偿。虽然保险代理人的行为是由保险公司来承担法律责任，但这不代表保险公司不能因代理人而造成的损失向其进行追偿。这一点，尤其值得广大的保险代理人引起特别注意。

磐石君不禁为案例中的张某捏把汗，还好保额只有10万元，万一保额是100万元甚至更多，那张某将如何面对法院的判决？

最后，磐石君想再次温馨提示：订立保险合同的初衷是为广大群众提供一种科学的风险管理方法，而保险公司在承担风险责任的同时，须在国家有关部门的严格监管下合法地从事商业盈利活动。保险公司与我们都应当保持最大程度的诚信，彼此切实履行相关义务。如此，保险行业才能健康发展，并发挥其应有的作用。而广大的保险代理人，则须切实合规地、尽责地开展业务，起到良好的桥梁作用。

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引言案例的案号：

1.(2019)鲁11民终1618号

2.(2020)鲁11民终1818号

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